Ansök om förseningsersättning för färdtjänst och sjukresa

Ansök här

Vänligen fyll i alla fält för att ansöka.

Resenärens personnummer * (obligatorisk)

Förnamn * (obligatorisk)

Efternamn * (obligatorisk)

Adress

Postnummer

Ort

Telefonnummer * (obligatorisk)

Mejladress * (obligatorisk)

Datum för resa * (obligatorisk)

Datum för resa

Välj år Välj månad Välj dag

Välj timme Välj minut

Så blev resan * (obligatorisk)

Beskriv vad som hände

1000

Bankuppgifter

Bank * (obligatorisk)

Clearingnummer * (obligatorisk)

Endast siffror

Kontonummer * (obligatorisk)

Endast siffror

Jag godkänner att Östgötatrafiken sparar och hanterar mina uppgifter enligt relevant datasyddslagstiftning (Läs mer om dataskyddslagstifningen nedan)

Så skyddar vi dina uppgifter